Геморрой — различия между версиями

Версия 09:30, 17 мая 2015

Геморроидальная болезнь (геморрой) Многочисленные клинические и анатомо-патологические исследования доказали, что геморрой не следует рассматривать лишь как изолированный результат заболевания венозной системы малого таза и промежности. При геморрое в патологический процесс вовлекаются все анатомо-физиологические структуры анального канала и заднего прохода. Некоторые авторы предлагают термин анальный ангиит на том основании, что при геморрое изменения возникают не только в венах, но и в артериях. Геморрой сопровождается отчетливыми нарушениями микроциркуляции, что приводит к дистрофическим нарушениям во всех тканях и структурах, образующих анальный канал. Более того, к клиническим проявлениям геморроя будет справедливым отнести и анемию, как следствие повторяющихся кровотечений, и астено – депрессивный синдром, в большей или меньшей степени имеющийся у большинства больных геморроем.

Источники формирования геморроя

Существование анальных венозных расширений во внутренних (подслизистых) геморроидальных сплетениях, называемых ампулами Дюре, представляет собой нормальное анатомо-физиологическое явление. F. Stelzner в 1972 году назвал эти физиологические венозные расширения «физиологическим геморроем» или «corpora cavernosum recti» (кавернозные тела прямой кишки). Они играют важную роль в герметизации заднего прохода, обеспечивая тонкое удержание газов и жидкого кишечного содержимого. Иногда эти геморроидальные расширения, увеличиваясь в объеме, остаются клинически латентными и выявляются при случайной ректоскопии. Нозологический термин «геморрой» обозначает увеличение геморроидальных узлов, сопровождающееся клиническими симптомами: периодическим кровотечением, выпадением узлов из анального канала и частыми воспалениями. Геморрой — наиболее частое заболевание прямой кишки. Его распространенность составляет 118-120 человек на 1000 взрослого населения, а удельный вес в структуре заболеваний толстой кишки колеблется от 34 до 41%. Внутренние геморроидальные узлы располагаются в подслизистом слое прямой кишки выше зубчатой линии. Наружные геморроидальные узлы находятся под кожей промежности в проекции анокутанной линии. Перед обзором клинических проявлений, стадирования, методов диагностики и лечения еще раз рассмотрим основные сведения об анатомическом строении анального сфинктера и промежности, патоморфологии и патофизиологии геморроя. Под выстилкой анального канала расположен внутренний сфинктер, который является продолжением внутреннего циркулярного слоя мышечной оболочки прямой кишки и образован утолщением этого слоя. Наружный сфинктер расположен ниже и состоит из трех частей — глубокой, подкожной и поверхностной. В наружный сфинктер вплетаются волокна лоннопрямокишечной мышцы, являющейся основной мышечной структурой диафрагмы таза. При пальцевом исследовании анального канала в положении для промежностной литотомии сначала определяется наружный сфинктер, выше которого расположен внутренний сфинктер. Между ними пальпируется межсфинктерное пространство, отделяющее наружный сфинктер от внутреннего. В нём находится общая продольная мышца, волокна которой отходят от диафрагмы таза и от продольного слоя мышечной оболочки прямой кишки. Этот циркулярный фиброзно - мышечный тяж, проходя под, образует связку Паркса, которая вплетается в соединительнотканные волокна аноректальнои линии и фиксирует эпителиальную оболочку анального канала к внутреннему сфинктеру. Кровообращение в анальном канале представлено широко анастомизированными венозными сплетениями, подслизистыми и подкожными, которые разграничены зубчатой (гребешковой) линией. Подслизистое пространство находится между слизистой оболочкой верхней части заднего прохода и внутренним сфинктером. Именно здесь расположены внутренние геморроидальные узлы.

Внутренние геморроидальные сплетения

Внутренние геморроидальные сплетения представляют собой заполненные кровью кавернозные полости диаметром от 2 до 15 мм. Они выстланы венозным эндотелием, а иногда представлены артериальной стенкой капиллярного типа. Внутри геморроидальных узлов имеются артериовенозные анастомозы, которые придают ткани внешний вид «пещеристого» типа. В узлах имеются также мелкие анастомозы с сосудами слизистой оболочки заднего прохода. Внутренние геморроидальные узлы покрыты промежуточным железистым или цилиндрическим эпителием. Эти скопления сосудистой ткани удерживаются на месте, выше связки Паркса, с помощью соединительных и мышечных волокон — подвешивающей связки, — отходящих от циркулярной мышцы подслизистого слоя анального канала, внутреннего сфинктера и общей продольной мышцы. Соединительнотканные и мышечные волокна тесно переплетены с сосудистыми структурами, образуя несколько скоплений геморроидальной ткани, главными из которых являются: левое боковое, правое переднее и правое заднее. Располагаются они в подслизистом слое кишечной стенки.

Наружные геморроидальные узлы

Состоят из мелких подкожных вен, обеспечивающих отток крови от этой части заднепроходного отверстия. Вены находятся в непосредственной близости от подкожной порции наружного сфинктера. Они расположены по краю заднепроходного отверстия, образуя, в свою очередь, четыре коллектора – два передних и два задних.

Этиология геморроя

Под действием таких неблагоприятных факторов, как сидячий образ жизни, неправильное питание, злоупотребление алкоголем и др., они увеличиваются в размерах и приобретают способность смещаться в дистальном направлении. При этом нарастают процессы дистрофии в удерживающем аппарате, и геморроидальные узлы начинают выпадать из анального канала.

Патогенез геморроя

Исследованиями установлено ^[1], что гемодинамический и дистрофический факторы являются определяющими в возникновении геморроя. Дисфункция сосудов, обеспечивающих приток и отток крови к кавернозным образованиям, приводит к их хроническому переполнению, и, в конечном счете, к возникновению геморроидальных узлов. В общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающих кавернозные тельца в анальном канале, развиваются дистрофические процессы, а это ведет к постепенному, но необратимо прогрессирующему смещению (выпадению) геморроидальных узлов.

Патологическая анатомия геморроя

Внешне геморроидальный узел имеет вид компактного образования, но уже при простом осмотре со стороны его подслизистого слоя определяется множество мелких сосудистых клубочков диаметром от 1 до 6 мм. Клубочки анастомозируют между собой. Располагаются они в толще достаточно рыхлой соединительной - мышечной ткани подслизистого слоя. На разрезе геморроидальный узел имеет губчатое строение. Геморроидальная ткань по окружности анального канала расположена в виде трех или четырех скоплений, которые некоторые авторы называют «анальными валиками». Микроскопические исследования показывают, что внутренний геморроидальный узел покрыт слизистой оболочкой, а наружный - многослойным плоским эпителием. Сосудистые образования в геморроидальных узлах представляют собой кавернозные тельца, состоящие из многочисленных полостей различной величины, разделенных тонкими мышечными и соединительнотканными перегородками, которые четко их ограничивают от окружающей ткани. Многие кавернозные клубочки имеют небольшие размеры, хорошо выраженную соединительнотканную капсулу, в которую вплетаются мышечные волокна. Наличие мышечных волокон свидетельствует, во-первых, о подвижности расположенных в них кавернозных образований, а во-вторых, об определенном функциональном единстве сосудистых полостей, окруженных поддерживающим фиброзно-мышечным каркасом. При клинически выраженных выпадающих геморроидальных узлах количество неизмененных мышечных волокон значительно уменьшается. Наружные геморроидальные узлы состоят из мелких подкожных кавернозных сосудов, обеспечивающих отток крови из этой части анального канала. Эти сосудистые образования находятся в непосредственной близости от подкожной порции наружного сфинктера. Функциональные нарушения внутристеночных улитковых артерий и кавернозных вен приводят к расширению просвета артериального колена артериовенозных анастомозов и к усилению притока артериальной крови в кавернозные вены. По этой причине со временем геморроидальные узлы становятся все больше, мышечный и соединительнотканный каркас уже не удерживает их в анальном канале. В кавернозных венах, между их стенками, кроме того, определяется тонкий слой гладкомышечных волокон, состоящих из гипертрофированных мышечных клеток. Можно предполагать, что гипертрофия мышечных элементов общей продольной мышцы прямой кишки, поддерживающей геморроидальные узлы на сравнительно ранних этапах развития геморроя, вызвана увеличением их размеров. Длительное выпадение узлов приводит к дистрофическим изменениям и атрофии мышц, окружающих подслизистые кавернозные тельца. В начальных стадиях геморроя преобладают функциональные изменения в кавернозных венах и, следовательно, имеется возможность обратимости патологического процесса. Клинические наблюдения также показывают, что геморроидальные узлы в этот период могут редуцироваться на длительное время и снова появляться под действием неблагоприятных факторов. Выпадение геморроидальных узлов в поздних стадиях, как правило, связано не с сосудистыми изменениями, а нарушением эластических свойств мышечных структур общей продольной мышцы прямой кишки и связки Паркса, удерживающих геморроидальные узлы в анальном канале. Таким образом, ведущими факторами в патогенезе геморроя являются дисфункция сосудов, обеспечивающих приток артериальной крови по улитковым артериям и отток по отводящим венам, что приводит к переполнению кавернозных полостей и развитию геморроя, а также к дистрофическим изменениям в фиброзно-мышечном каркасе геморроидальных узлов. Развитие дистрофических процессов в общей продольной мышце прямой кишки и связке Паркса, расположенной в межсфинктерном пространстве анального канала, способствует смещению геморроидальных узлов в дистальном направлении анального канала и их выпадению. Кроме того, венозный стаз вызывает тромбоз и частичную или полную закупорку геморроидальных вен, что приводит к явлению, называемому «артериализацией геморроидальных узлов» - то - есть единственными сохранившими проходимость сосудистыми элементами становятся по преимуществу артерии. Нарастают дистрофические изменения ткани венозных стенок, что может приводить к трофическим эрозиям и микроязвам. Исследованиями последних лет показано, что в основе процесса утолщения слизистой заднего прохода, приобретающей внешний вид, напоминающий лейкодисплазию, лежит травматизация при повторяющихся выпадениях геморроидальных узлов.

Классификации геморроя

Острый геморрой

Острый геморрой по тяжести клинического течения делится на три стадии.

1. Первая стадия тяжести характеризуется тромбозом наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительного процесса.
2. Второй стадии тяжести свойственно воспаление геморроидальных узлов.
3. При третьей стадии тяжести к тромбозу и воспалению геморроидальных узлов присоединяются некрозы, воспаление подкожной клетчатки и перианальной кожи.

Хронический геморрой

Хронический геморрой по клиническому течению заболевания делится на четыре стадии.

1. Для первой стадии характерно только выделение алой крови из заднего прохода при дефекации без выпадения геморроидальных узлов.
2. Особенность второй стадии — выпадение геморроидальных узлов, но с самостоятельным их вправлением в анальный канал (с кровотечением или без него).
3. Признаком третьей стадии является периодическое выпадение узлов из анального канала с необходимостью их ручного вправления (с кровотечением или без него).
4. Четвертая стадия - это постоянное выпадение геморроидальных узлов из анального канала вместе со слизистой оболочкой прямой кишки, невозможность их вправления в анальный канал при помощи ручного пособия (с кровотечением или без него).

Вышеизложенная классификация в настоящее время является общепринятой, однако ее нельзя считать исчерпывающей, так как она основана на учете лишь одного из симптомов заболевания – выпадении узлов из заднего прохода. Клиническая классификация геморроя учитывает превалирующий симптом:

1. кровоточащий геморрой;
2. выпадающий геморрой;
3. болевая форма геморроя;
4. мокнущий геморрой.

Ценность этой классификации состоит в констатации многообразия клинической картины геморроя. Недостатком клинической классификации приходится считать отсутствие четкой схемы выраженности симптомов. Анатомо-топографическая классификация геморроя указывает локализацию патологического процесс по отношению к зубчатой линии:

1. внутренний геморрой, он же подслизистый или надсфинктерный, развивается из верхнего геморроидального сплетения;
2. наружный геморрой, он же подкожный или подсфинктерный, развивается из нижнего геморроидального сплетения.
3. комбинированный геморрой обладает чертами внутреннего и наружного геморроя.

Для адекватного выбора метода лечения больше всего подходит уже упоминавшаяся классификация, предложенная английскими проктологами М. Генри и М. Свош, и модифицированная в Государственном центре колопроктологии, которая разделяет геморрой на четыре стадии:

1. I стадия - узлы не выпадают.
2. II стадия – узлы выпадают при дефекации, но вправляются самостоятельно.
3. III стадия – узлы после выпадения вправляются ручным пособием.
4. При IV стадии узлы не удерживаются в анальном канале.

Клинические проявления геморроя

Геморрой проявляется в виде двух основных синдромов - острый геморрой и хроническое течение заболевания. По существу это фазы одного и того же процесса – геморроидальной болезни.

Острый геморрой

В понятие «острый геморрой» следует включать три синдрома, встречающиеся с примерно одинаковой частотой. Это:

1. перианальный геморроидальный тромбоз,
2. ущемление выпавших геморроидальных узлов с некротическими изменениями разной степени тяжести,
3. профузные геморроидальные кровотечения.

Причинами острого геморроя могут быть тромбоз геморроидальных узлов, воспалительный процесс, развившийся в результате проктосигмоидита, а также повреждения стенки геморроидального узла плотными каловыми массами.

• Чаще встречается изолированный тромбоз наружных узлов в виде тромбированного образования округлой формы, сохраняющегося на протяжении нескольких недель при отсутствии лечения.

При одномоментном множественном тромбозе и воспалении мелких подкожных кавернозных вен (чаще при их рассыпчатом анатомическом типе) остро возникают сильные боли по окружности заднего прохода, чаще всего сразу после затрудненной дефекации. Чаще всего перианальный тромбоз возникает у молодых людей, которые раньше не страдали геморроем и не знали ничего об этом заболевании. При наружном осмотре кожа всей перианальной области гиперемирована, при легком надавливании под пальцем возникает бледное пятно, ректальное исследование болезненно, выражен резкий спазм сфинктера, причем сами внутренние геморроидальные узлы могут не определяться, но наружные узлы (анальные бахромки) уплотнены и болезненны. Интенсивность болей схожа с клиникой острого анально-копчикового болевого синдрома, но при перианальном геморроидальном тромбозе анамнез более короткий, боли возникают внезапно, не иррадиируют в копчик или крестец, как при кокцигодинии или анальной невралгии. Более тяжелые формы тромбоза обычно начинаются во внутренних узлах и распространяются в дальнейшем на наружные. В ряде случаев острое воспаление вызывает отек перианальной области и некроз узлов. Нередко отек и воспалительная инфильтрация создают впечатление ущемления геморроидальных узлов. Все это также сопровождается сильными болями в области заднего прохода.

• Тромбоз внутренних геморроидальных узлов с выпадением и отеком наружных узлов

Важно подчеркнуть, что между обострением внутреннего геморроя и наружным геморроидальным тромбозом имеются четкие различия. Однако они часто сочетаются. Рассасывание тромба продолжается 10-20 дней и нередко завершается формированием анальной бахромки. Хотя сам термин «геморрой» обозначает кровотечение, следует специально выделить этот симптом. Как правило, больные, рассказывая о кровотечении, склонны преувеличивать объем кровопотери. Отдельно следует рассматривать случаи, когда возникает геморроидальное кровотечение, которое угрожает жизни. Речь идет не о постоянных небольших геморрагиях, сопровождающих почти каждую дефекацию, типичных для хронического геморроя, а о внезапных, иногда, действительно, профузных кровотечениях, почти безболезненных, наступающих иногда вне дефекации, во время ходьбы, на работе и т.п. К счастью, такие случаи редки. D.Thomson (1985), анализируя опыт лечения геморроя в лондонском проктологическом госпитале Св. Марка, указывал, что кровотечение в качестве первого симптома геморроя выявлено не более чем у 40% больных - во время дефекации у 40-56%, между дефекациями у 4,9% больных. Кровь, по словам больных, была ярко-красная у 92,6%,темно-красная у 7%. Железодефицитная анемия развилась только в 1% случаев. Важно, что у каждого одного из 8 больных с ректальным кровотечением геморрагия была связана не с геморроем, а с более серьезным поражением прямой или ободочной кишки. Выяснить источник кровотечения нелегко, особенно при отсутствии длительного анамнеза геморроя и в связи с тем, что выполнение ректоскопии (лучше колоноскопии) на неочищенной кишке затруднительно. Однако сделать одно из этих исследований необходимо, даже если при пальцевом исследовании обнаруживаются внутренние кровоточащие геморроидальные узлы. Известно, что под маской геморроидальных кровотечений могут протекать злокачественные опухоли или крупные полипы прямой кишки, не достижимые пальцем. Если при пальцевом исследовании ампула прямой кишки пуста, то можно осмотреть ректоскопом 15-20 см кишки, чего вполне достаточно для исключения другого источника кровотечения. Выше 5 см от ануса стенки кишки будут почти не изменены, а в самом анальном канале (при осмотре во время выведения тубуса ректоскопа) будут видны внутренние узлы с легко травмирующейся слизистой, их покрывающей. Если кишка заполнена сгустками крови, можно осторожно выполнить одну - две клизмы прохладной водой и провести ректоскопию в положении тела больного на боку с поджатыми к животу ногами. Значимое падение уровня гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов в общем анализе крови у таких больных встречается очень редко, может быть в 1-2% случаев. Как правило, речь идет о железодефицитной анемии, при которой потери железа превышают скорость его поступления в организм. Железодефицитные анемии могут развиваться и как следствие хронической кровопотери, например, при кровоточащих язвах желудка или распадающейся опухоли толстой кишки, неспецифического язвенного колита, диффузного полипоза толстой кишки. При внезапном однократном профузном геморроидальном кровотечении может возникнуть коллаптоидное состояние, и даже постгеморрагический шок. В этих случаях больной нуждается в оказании экстренной интенсивной терапии. В более легких случаях возможна остановка кровотечения инфракрасной коагуляцией. Хорошее гемостатическое действие оказывают склеротерапия фибровейном, тромбоваром, этоксисклеролом. Однако следует помнить, что инфракрасная коагуляция и склеротерапия предназначаются для планового лечения кровоточащего внутреннего геморроя. При массивных кровотечениях попытки гемостаза этими методами неразумны. Больной должен быть госпитализирован в экстренном порядке.

Хронический геморрой

Типичный симптомокомплекс хронического течения заболевания складывается из регулярных кровотечений, связанных, как правило, с дефекацией и выпадением геморроидальных узлов из заднего прохода. Заболевание проявляется пятью симптомами: кровотечения, боли, выпадение, выделения, зуд, которые подробно анализируются в посвященной им главе. Выделение крови из заднего прохода — наиболее частая причина первичного обращения к врачу. У 80% пациентов отмечается выделение алой крови во время дефекации или сразу после нее. В 20% случаев бывает выделение крови из заднего прохода вне акта дефекации. Чаще всего выделяется алая кровь без сгустков, реже - темная кровь со сгустками. Постоянные потери крови приводят к развитию анемии у части пациентов. Снижение показателей гемоглобина может достигать 50 - 60г/л. Аноректальное кровотечение является характерным симптомом и ряда других заболеваний толстой кишки - дивертикулеза, неспецифического язвенного и гранулематозного колита, а главное, злокачественных новообразований толстой кишки. Еще одно, что заставляет людей обращаться к врачу, — постоянные тупые боли, характерные для длительного течения заболевания с частыми обострениями. В целом, за исключением кризов, внутренние геморроидальные узлы не причиняют болей. Чаще выпадение внутреннего геморроидального узла вызывает ощущение давления или дискомфорт, обусловленные спазмом сфинктеров. Спазм возникает всякий раз, когда геморроидальные узлы оказываются за пределами заднего прохода. Самопроизвольное или ручное вправление устраняет этот симптом. Причиной резкого усиления болей является, как правило, возникновение анальной трещины или тромбоза. Для поздних стадий заболевания более свойствен дискомфорт и анальный зуд, особенно выраженные у пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки или другими функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Выделение слизи из анального канала может быть симптомом других патологических состояний толстой кишки, в частности ворсинчатых опухолей. Однако наиболее характерным и значимым клиническим проявлением геморроя является не кровотечение, мокнутие и боли, а выпадение узлов из анального канала. Выпадение узлов встречается приблизительно у 50% пациентов. Выпадение обусловлено ослаблением (в последних стадиях - разрушением) подвешивающего аппарата внутренних геморроидальных сплетений. В ранних стадиях выпадение узлов возникает не постоянно:

• редко – 1 – 2 раза в год;
• периодически 1 – 2 раза в месяц;
• систематически – 1 – 2 раза в неделю;
• постоянно.

Выпадение может быть вправляемым или не вправляемым. В ранних стадиях вправление происходит самостоятельно. По мере прогрессирования процесс вправление начинает требовать ручного пособия. На заключительном этапе узлы выпадают тотчас после вправления. На первых этапах выпадение возникает только при дефекации. По мере нарастания выраженности симптома, выпадение может происходить при чихании, кашле, даже при длительном стоянии. Со временем, выпадение сопровождаются травмами слизистой оболочки с небольшими серозными или кровянистыми выделениями. Эти травмы являются нередко причиной возникновения воспалительных явлений.

Осложнения геморроя

Кровотечение - один из основных симптомов геморроя, но кровотечение из анального канала, которое продолжается дольше 40 минут, следует считать осложнением заболевания. Длительное выделение крови из геморроидальных узлов может вызывать выраженную анемию со снижением гемоглобина до 40—50 г/л. Осложнением геморроя является и воспалительный процесс, развившийся в окружающей клетчатке в результате тромбоза геморроидальных узлов. На поздних стадиях заболевания осложнениями являются зуд и трещины заднего прохода. Кроме того, длительное выпадение геморроидальных узлов, особенно у лиц пожилого возраста, приводит к недостаточности анального сфинктера и недержанию газов, а иногда и жидкого кишечного содержимого. У небольшой группы больных геморрой сочетается с парапроктитом. Часто геморрой обнаруживается при обследовании больных острым парапроктитом как сопутствующее заболевание, не имеющее отношения к возникновению острого гнойного воспаления. С другой стороны, существует вероятность, что истонченные и разрыхленные постоянным травмами при дефекации стенки геморроидальных узлов могут стать местом проникновения инфекции в устья анальных желез с развитием острого гнойного воспаления. Геморроидальные «полипы» или псевдополипы возникают как следствие хронического воспаления и метаплазии слизистой, покрывающей внутренние геморроидальные узлы. Эти разрастания в виде некоторых небольших полиповидных образований с широким основанием или на ножке, цвета слизистой оболочки или бесцветных, располагаются на поверхности узлов или рядом с ними. В некоторых случаях могут приобретать значительные размеры и выпадать из анального отверстия.

Анальная трещина как осложнение геморроя

Возникновению трещин при геморрое способствуют нарушения микроциркуляции, свойственные геморрою, и запоры, часто встречающихся при обоих заболеваниях.

Основная статья: Анальная трещина

Невротические расстройства

У больных с лабильной нервной системой неадекватное нерациональное лечение геморроя в течение многих лет нередко приводит к депрессивно – невротическим синдромам, которые, впрочем, не всегда относятся к компетенции психиатра. Проктолог должен это учитывать при первом контакте с пациентом.

Диагноз и дифференциальный диагноз геморроя

Распознавание геморроя не представляет особого труда. Диагноз, как правило, ставится при опросе и первом амбулаторном осмотре пациента. При осмотре оценивают состояние кожных покровов анальной области, степень выпадения геморроидальных узлов, возможность их самостоятельного вправления в анальный канал и выраженность кровотечения. Геморроидальные узлы определяются в виде выступающих в просвет кишки покрытых слизистой оболочкой мягкоэластичных образований темно-вишневого цвета. Пальцевое исследование позволяет выявить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки, а также наличие уплотненных геморроидальных узлов, полипов или анальных сосочков. Выпадающие внутренние узлы отчетливо выступают из заднего прохода при натуживании (симптом Вальсальвы). Для исключения злокачественных новообразований прямой кишки обязательна ректороманоскопия, а при выделении алой и темной крови с примесью слизи - фиброколоноскопия или ирригоскопия.

Лечение геморроя

За основу этого раздела взята лекция профессора Л.А. Благодарного, заведующего кафедрой колопроктологии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования, прочитанная им в 2003 году в Москве.

Медикаментозное лечение геморроя

Основная статья: Медикаментозное лечение геморроя

Малоинвазивные методы лечения геморроя

Основная статья: Малоинвазивные методы лечения геморроя

Хирургическое лечение геморроя

Основная статья: Хирургическое лечение геморроя

Ссылки

1. ↑ Л.Л. Капуллера и В.Л. Ривкина (1976), J.Soullard (1972), F.Stelzner (1972)