Хирургическое лечение геморроя

Несмотря на то, что в последнее время показания к нему сузились, хирургическое лечение геморроя остается эталонным, с ним сравниваются другие способы лечения.

Геморроидэктомия

Самая распространенная операция- геморроидэктомия, направлена на иссечение трех геморроидальных узлов (А.М. Аминев, 1972; В.Д. Федоров, Г.И.Воробьев, 1994; M.Pescatori, 1995). Она предложена Е. Миллиганом и Г.Морганом еще в 30-е годы двадцатого столетия, но продолжает модифицироваться до сих пор. Сейчас чаще всего применяют три ее разновидности.

1. Первая - это закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки анального канала узловыми или непрерывными кетгутовыми швами. К этому виду оперативного вмешательства чаще обращаются при геморрое третьей-четвертой стадии при отсутствии четких границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами.
2. Вторая - открытая геморроидэктомия, при которой наружные и внутренние геморроидальные узлы удаляют единым блоком при помощи коагуляционного ножа с перевязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением открытой раны анального канала. Эту методику выполняют у пациентов с теми же стадиями заболевания, но осложненных анальной трещиной или парапроктитом.
3. Третья разновидность — подслизистая геморроидэктомия, по существу выполняемая по типу пластической. Впервые ее предложил A.Parks в 1956 г. Преимущество заключается в том, что слизистая оболочка анального канала не иссекается вместе с геморроидальным узлом, а рассекается дугообразными разрезами, после чего из подслизистого слоя при помощи коагулятора выделяют геморроидальный узел, перевязывают его ножку, узел отсекают, оставляя культю удаленного узла в подслизистом слое.

Подобная методика позволяет полностью восстановить слизистую оболочку анального канала без деформации и укрыть ею культю узла. Особенностью этой операции является значительная кропотливость вмешательства и повышенная кровоточивость тканей. Поэтому ее выполняют только при помощи высокочастотных комбинированных электрокоагуляторов типа ЭФА-1 (Россия) с игольчатыми и шаровидными электродами.

Операция Лонго

Итальянским проктологом А. Лонго предложено хирургическое вмешательство по поводу геморроя, смысл которого заключается в циркулярном иссечении и прошивании танталовыми скрепками при помощи специальных сшивающих аппаратов слизистой оболочки прямой кишки и геморроидальных сосудов. Развитие высоких технологий привело хирургов к их использованию в различных областях хирургии. В хирургическом лечении геморроя также в настоящее время стала применяться геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем, который одновременно рассекает и сваривает ткани. Эта методика позволяет выполнить геморроидэктомию в течение 10-15 минут без единого шва (Armstrong D. et al., 2002; Khan S. et al, 2002).

Иссечение геморроя аппаратом Сургитрон

Суть методики заключается в рассечении и заваривания тканей с созданием тонкой коагуляционной пленки высокочастотными радиоволнами.

Коагуляция аппаратом Liga Sure

При применении Liga Sure происходит заваривание и коагуляция тканей специальным зажимом токами высокой частоты, что ведет к значительному уменьшению кровопотери и продолжительности операции. Наиболее частым осложнением геморроидэктомии является рефлекторная задержка мочи. После закрытой геморроидэктомии это осложнение отмечается у 18% человек, а после открытой и подслизистой операций - у 6% пациентов. Серьезным осложнением раннего послеоперационного периода остается кровотечение из ран анального канала. Подобное осложнение еще случается у 1,5% пациентов после закрытой и подслизистой геморроидэктомии. Показания к хирургическому вмешательству при геморрое следует ставить как можно строже. Наиболее очевидными недостатками геморроидэктомии являются выраженный послеоперационный болевой синдром, необходимость перевязок, 7-10-дневное пребывание пациента в стационаре и длительный период нетрудоспособности. К тому же в отдаленные сроки после операции остается опасность возникновения таких осложнений, как стриктура анального канала, недостаточность анального сфинктера, а также рецидив заболевания. Частота этих осложнений остается стабильной на протяжении последних лет, составляя 2-4%.

Дезартеризация

Каждая операция имеет свои преимущества и недостатки. Закрытая геморроидэктомия привлекает простотой выполнения и надежностью, однако после этого хирургического вмешательства у большинства пациентов возникает выраженный послеоперационный болевой синдром, отмечается большое число дизурических расстройств. Преимущества открытой геморроидэктомии - простота ее выполнения, невыраженный послеоперационный болевой синдром. Недостатками этой методики являются длительное заживление и кровоточивость раны. Сложность выполнения подслизистой геморроидэктомии, длительность и кропотливость самой операции компенсируется кратковременным и невыраженным болевым синдромом, незначительным числом дизурических расстройств и достаточно кратковременным периодом реабилитации этих больных. Таким образом, по мнению Л.А. Благодарного, пациентам с первой стадией показаны консервативное лечение флеботропными препаратами (например, детралексом), инфракрасная фотокоагуляция и склеротерапия. При второй стадии можно проводить инфракрасная коагуляция, склеротерапию и лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. При третьей стадии лучше проводить лигирование или, при отсутствии границ между наружными и внутренними узлами, - геморроидэктомию. В четвертой стадии методом выбора остается хирургическое лечение. В сложных клинических ситуациях, когда имеются противопоказания к геморроидэктомии из-за высокой степени риска операции и наркоза, малоинвазивные методы следует считать наилучшим выходом из положения. В этих случаях целесообразно проводить латексное лигирование и консервативную терапию, как поддерживающее лечение.