Выпадение прямой кишки

Нет точных данных о распространенности патологии, особенно среди пациентов старше 60 лет. Наиболее часто ректальный пролапс встречается у детей 1–3 лет и пожилых людей. Полный пролапс чаще всего диагностируют у женщин старше 50 лет.

Основные триггеры:

• повышение внутрибрюшного давления при запоре, диарее, гипертрофии предстательной железы, беременности; перенесенные операции;
• дисфункция тазового дна;
• отлогое расположение копчика, крестца;
• ослабление мышц анального сфинктера;
• паразитарные инфекции (амебиаз, шистосомоз и другие);
• аномально длинная толстая кишка;
• тазовые травмы;
• тяжелые роды;
• неврологические патологии.

У детей выпадение прямой кишки может быть связано с кистозным фиброзом, синдромом Элерса-Данлоса, болезнью Гиршпрунга, врожденным мегаколоном, недоеданием, наличием ректальных полипов.

Симптомы

Основной симптом выпадения прямой кишки – ее выворачивание и выход из заднего прохода, особенно после дефекации. Выпадающая прямая кишка может иметь разный размер и форму, быть болезненной и немного кровоточить. Первоначально выпадение происходит только после дефекации, и прямая кишка возвращается на место, когда пациент встает. Позже пролапс наблюдается чаще, особенно при кашле, чихании, маневре Вальсальвы. В дальнейшем прямая кишка выпадает при повседневной деятельности, ходьбе и может прогрессировать до состояния перманентного пролапса. Пациенты вынуждены вправлять прямую кишку вручную. Состояние сопровождается болью, запорами, недержанием кала, выделениями слизи, ректальными кровотечениями.

При осмотре видны концентрические кольца слизистой оболочки, которые являются классическим признаком выпадения прямой кишки. Исследование также может выявить ректальное язвы и снижение тонуса анального сфинктера.

Выпадение прямой кишки необходимо дифференцировать от внутренней инвагинации, ректального полипа, геморроидальных узлов. Проводят рентгенологическое исследование с барием (ирригоскопию) и/или колоноскопию, микроскопический анализ кала, физиологические тесты (анальную манометрию, электромиографию анального сфинктера, видеодефекографию, тесты стимуляции тазового дна и нервов). Выполнение ректороманоскопии необходимо для выявления сопутствующих патологий прямой кишки, особенно одиночных ректальных язв, которые присутствуют у 10–25% пациентов с ректальным пролапсом. У взрослых пациенток патология может сочетаться с выпадением матки, опущением мочевого пузыря, цистоцеле.

Частичный пролапс реагирует на консервативную терапию, но иногда требуется иссечение выпавшей слизистой оболочки. Вправить прямую кишку в домашних условиях можно осторожным надавливанием пальцами. Для этого используют мягкую теплую влажную ткань, через которую аккуратно вдавливают выпавшую кишку в анальное отверстие. Предпочтительная поза – на боку в коленно-грудном положении.

Консервативное лечение целесообразно в детском возрасте. Малышам вправляют прямую кишку с использованием водорастворимой смазки. У детей проблема часто решается купированием основной патологии. Например, если причиной ректального пролапса является напряжение при акте дефекации (запор), то назначают слабительные средства, консультируют родителей о необходимости диеты с высоким содержанием клетчатки. Иногда проводят подслизистые инъекции склерозирующего вещества.

Экстренное хирургическое вмешательство при выпадении прямой кишки требуется редко. Обычно назначают плановую операцию. Трансабдоминальные операции считаются предпочтительными для пациентов без противопоказаний к полостной хирургии. Выполняют переднюю резекцию, ректопексию сеткой Marlex, шовную ректопексию, резекционную ректопексию, операцию Рипстайна (ректопексия Frykman-Goldberg).

Трансперинеальные (промежностные) операции имеют более высокую частоту рецидивов. В основном их назначают в пожилом возрасте или пациентам, которые имеют противопоказания к общей анестезии.

К перинеальным вмешательствам относятся:

• методика Тирша – укрепление сфинктера кольцом из синтетического материала, вводимым под кожу заднего прохода;
• операция Делорма – инфильтрация подслизистого слоя;
• операция Альтмеера или ректосигмоидэктомия, при которой часть прямой кишки, выпадающую из ануса, иссекают и накладывают анастомоз. Чаще всего операцию осуществляют через ректальный подход, но бывают ситуации, когда для восстановления прямой кишки необходимо именно трансабдоминальное вмешательство.

Хирургическое вмешательство показано после неудачного консервативного лечения ребенка в течение более одного года. Операции назначают и в случаях сложного рецидивирующего пролапса, болезненности, изъязвления и кровотечения из прямой кишки.

Слизистые изъязвления и некроз стенки прямой кишки – наиболее распространенные осложнения. Частота послеоперационных осложнений (кровотечение, анастомоз) может достигать 20%, независимо от метода оперативного вмешательства.

Прогноз для пожилых пациентов с ректальным пролапсом вариативен и зависит от характера патологии, связанных с этим проблем и общего состояния больного. Спонтанное разрешение встречается у детей, однако порядка 10% пациентов страдают патологией и во взрослой жизни. Прогноз благоприятнее у малышей от 9 месяцев до 3-х лет – 90% случаев поддается консервативной терапии. У детей старше 4 лет эффективность консервативного лечения ниже.