Веносечение по Троянову

Изолированное веносечение по Троянову выполняется только при:

• гнойном (септическом) тромбофлебите;
• воспалении и распространяющемся в сторону туловища тромбозе v.saphena magna в ее верхней или средней трети;
• тромбировании v.saphena magna на всем ее протяжении;
• тромбофлебите, резистентном к антикоагулянтной и антиагрегантной терапии;
• рецидивирующем тромбофлебите вне зависимости от расположения и объема тромба.

Вмешательство возможно только в том случае, если тромбоз не распространился выше подкожной системы вен. Наличие показаний определяется по данным ультразвукового исследования с допплерографией вен нижних конечностей, так как симптомы перечисленных заболеваний сходны между собой. Это боль, цианоз кожи одной нижней конечности с багровым оттенком, увеличение ноги в размерах вследствие отека.

Веносечение по Троянову является жизнеспасающим вмешательством, которое должно проводиться не позднее 2 суток после развития тромбоза. Оно предупреждает такие осложнения, как:

• закупорка тромбоэмболом одной из ветвей легочного ствола;
• эмбологенные нарушения других локализаций;
• стрептококковый лимфангиит;
• лимфостаз нижней конечности;
• трофические нарушения нижней конечности.

Перед вмешательством оценивается общее состояние больного, после чего в экстренном порядке выполняются:

• УЗДГ вен нижних конечностей;
• ЭКГ;
• коагулограмма;
• гемограмма с обязательной калькуляцией тромбоцитов;
• анализ по Ли-Уайту.

Перед операцией нельзя принимать воду в течение 4 часов или больше, а пищу – 6 часов или больше. Если это невозможно, желудок больного промывается, в него вводится цитрат натрия, а внутривенно или внутримышечно вводятся противорвотные средства.

В основном, веносечение проводится после проводниковой, реже – местной или эпидуральной анестезии. Лишь в некоторых случаях требуется общий наркоз. Положение на операционном столе – с опущенным ножным концом. Вмешательство может быть проведено из трех разрезов:

1. пахового – над скоплением сосудов и нервов бедра;
2. надпаховый – выше предыдущего;
3. косопродольный (по Червякову).

Первым этапом обнажается проксимальная часть v.saphena magna, а при наличии тромбоза выше соединения подкожной и феморальной вены – и последний сосуд. Все манипуляции на венах и паравазальных тканях выполняют аккуратно, чтобы не «выдавить» тромб в систему глубоких вен. Далее хирург перевязывает вены пучка Дельбе, а большую вену подкожного слоя берет на лигатуры и вскрывает ее просвет. Выполнив эту манипуляцию, он ослабляет турникеты так, чтобы ретро - и антеградным током из сосуда были вымыты все тромбы. После проверки отсутствия тромбов центральный и периферический концы венозного сосуда перевязываются лигатурами. Его пересекают между нитями так, чтобы культя большой подкожной вены получилась небольшой длины. Заканчивается этот этап вмешательства дренированием раны и наложением швов. Далее, при необходимости, выполняется второй этап: из другого разреза на коже бедра удаляются варикозно измененные притоки v.saphenae и перевязываются вены-перфоранты. По окончании операции конечность туго бинтуют. Зачастую вмешательство выполняется в составе других флебологических операций: это, в основном, случаи, когда сброс крови происходит из глубоких вен в подкожные – против тока крови. Тогда кроссэктомия дополняется операцией по Бэбкоку, электрокоагуляцией, криодеструкцией или введением склерозанта в ствол v.saphenae magnae.

После операции пациенту очень важно начинать вставать и двигать конечностью как можно раньше. При этом на обе ноги обязательно надевается компрессионный трикотаж с нужным уровнем компрессии. Его нужно носить круглосуточно, на протяжении 30-40 дней. По истечении этого срока трикотаж можно будет снимать на ночь. Общую длительность ношения компрессионного белья определяет оперировавший сосудистый хирург. В послеоперационном периоде обязательно назначаются антикоагулянты, антибактериальную терапию и обезболивающие средства. Швы снимаются на 6-7 сутки. Необходимым условием успешного восстановления и профилактики рецидива тромбоза является обязательная двигательная активность: пешие прогулки, терренкур, ЛФК. Программу двигательной реабилитации составляет врач.

Данная операция, хоть и выполняется экстренно, редко вызывает осложнения. В основном, это нарушения со стороны местных тканей в области вмешательства:

• послеоперационные гематомы;
• лимфорея (истечение лимфы из послеоперационной раны);
• лимфоцеле (скопление лимфы под ушитой кожей).

Экстренное веносечение по Троянову абсолютно противопоказано при:

• тяжелом состоянии пациента;
• распространении тромбоза на глубокие вены;
• выраженном атеросклерозе сосудов нижней конечности.
• Относительными противопоказаниями являются:
• воспалительные процессы на коже в местах предполагаемого разреза;
• заболевания нижних конечностей, препятствующие ранней активизации пациента.

Практически во всех этих случаях в качестве альтернативы будет проводиться консервативное лечение: терапия большими дозами нефракционированного гепарина под контролем времени свертывания крови.