Комбинированная венэктомия

Комбинированной венэктомией называется оперативное вмешательство, при котором для удаления варикозно измененной вены со всеми притоками применяется несколько хирургических техник в строгой очередности. Выполняется флебэктомия при неэффективности изолированных хирургических методик лечения (радиочастотной или эндовазальной лазерной облитерации). И хоть сложность и длительность вмешательства гораздо больше остальных методов, оно обладает большей эффективностью, в частности, относительно возможности рецидивирования варикозной болезни. За это она считается «золотым стандартом» в мировой практике оперативной флебологии. Суть комбинированной венэктомии – и удаление эктазированных вен, и устранение обоих видов рефлюксов – горизонтального и вертикального. Кроме того, вмешательство приводит к хорошему косметическому эффекту.

Показания

Комбинированная венэктомия применяется как наиболее эффективный вариант терапии варикозной болезни, в том числе:

• при ее значительной распространенности;
• при патологиях микроциркуляции;
• хронической венозной недостаточности.

К комбинированной венэктомии прибегают обычно на 2–3 стадиях варикозной патологии. Вмешательство применяют также для лечения иных венозных патологий, локализованных на нижних конечностях: острого тромбофлебита, посттромбофлебитического синдрома (в том числе его индуративной формы), венозных мальформаций.

Подготовка

До непосредственного вмешательства нужно предпринять меры, уменьшающие степень флебэктазии:

• ношение компрессионных чулок;
• прием венотоников;
• физиотерапевтические методы воздействия на венозную стенку.

Такое комбинированное воздействие должно длиться не меньше месяца. В течение этого времени пациенту следует уменьшить длительность стояния на ногах, женщинам необходимо отказаться от ношения обуви на каблуке более 5 см высотой. За 7–10 суток до назначенной даты вмешательства пациент проходит стандартные диагностические процедуры: гемо- и коагулограмму, RW, ЭКГ, флюорографию, анализы на групповую и резус-принадлежность крови. Заключает обследование терапевт, который делает вывод о возможности предстоящего вмешательства. Если препятствий для комбинированной венэктомии не выявлено, следует госпитализация в хирургическое отделение или клинику сосудистой хирургии.
До вмешательства необходимо воздержаться от энтерального питания и употребления жидкости в течение 10 часов. Накануне вечером пациенту нужно принять душ, удалить растительность в области паха и конечности. Необходимость предварительного очистительного орошения кишечника рассматривается индивидуально.
В день вмешательства пациенту выполняют УЗДГ, по данным которого хирург маркирует ветви пораженных вен. После этого человек направляется в операционную. С собой ему нужно взять компрессионный трикотаж. Он будет надет сразу по окончании вмешательства.

Техника вмешательства

В современных условиях венэктомия проводится под эпидуральной анестезией с добавлением внутривенных анксиолитиков для купирования тревожного эмоционального компонента. Вмешательство состоит из ряда последовательных этапов:

1. Веносечение по Троянову, в ходе которого производится сепарация подкожных вен от глубокой венозной системы. Доступ – в паховой области или поплитеальной зоне.

Альтернатива кроссэктомии – чрескожное пересечение подкожной вены лазерным излучением или высокочастотными электротоками.

1. Стриппинг – удаление основных крупных эктазированных притоков пересеченной вены. Это можно сделать различными методами:

• с помощью зонда Бэбкока, обладающего режущей поверхностью. Он вводится в отдельные, маркированные заранее разрезы на конечности, соответствующие дистальным концам эктазированных вен. Сосуды «надеваются» на зонд и вынимаются через кожный разрез;
• при помощи не режущего зонда, который вводится в вену и фиксируется к ней. Вытягивание зонда сопровождается выворачиванием сосуда наизнанку и выведением его в операционную рану. Это менее травматичный метод стриппинга, называемый «коротким». С его помощью вена удаляется лишь до голени. Ниже поплитеальной зоны вены остаются интактными;
• PIN-стриппингом – еще менее инвазивным зондовым выведением вены. Выполняется через основной разрез, дополнительно делается только прокол для тракции вены, предварительно перевязанной в области основного разреза;
• методом криостриппинга, не требующим подшивания зонда к вене или дополнительных разрезов. Вена примерзает к особому зонду и извлекается. Параллельно низкая температура суживает перфоранты, в результате уменьшается выраженность кровотечения и вероятность развития гематом.

1. Перевязка и удаление перфорантных вен. Чаще всего выполняется эндоскопически.
2. Минифлебэктомия – удаление отдельных варикозных узлов из проколов при помощи специального зажима. Данный этап операции является опциональным, он только позволяет улучшить внешний вид конечности.

Противопоказания

Комбинированная венэктомия противопоказана при:

• декомпенсации хронических патологий, особенно кардиальной недостаточности;
• атеросклерозе нижних конечностей;
• злокачественной артериальной гипертензии;
• закупорке феморальных вен тромбом;
• невозможности активизации больного на этапе реабилитации;
• отсутствии возможности полноценной компрессионной терапии в послеоперационном периоде.

Комбинированная венэктомия является плановым вмешательством, поэтому ее нужно отсрочить при развитии беременности, кожных заболеваний в области нижней конечности, на время лактации или до выздоровления от острого инфекционного заболевания. Если же эластическая компрессия может быть затруднена ввиду 3–4 степени ожирения, для проведения операции больному необходимо похудеть.

Реабилитация

В течение нескольких следующих за вмешательством суток в области оперированной конечности отмечается болевой синдром. Его купирование обязательно во избежание связанных с этим иммобилизации и респираторных осложнений. Уже через несколько часов после того, как к конечностям вернется чувствительность и возможность движений, нужно начинать ими шевелить в голеностопном и коленном суставах. Вставать можно уже на следующий день после вмешательства, но только в компрессионных чулках. Их необходимо носить, не снимая даже на время сна, в течение 1,5 месяцев, после чего еще в течение не менее 3 месяцев надевать только в дневное время. Швы снимают на 9-е сутки. Затем после проведения контрольного УЗДГ возможна выписка из стационара.
В первую неделю ходьба обязательна, физические нагрузки ограничены. После этого обязательны массаж оперированной конечности и ЛФК. Упражнения выполняются только в компрессионных чулках. Послеоперационная диета – без ограничений. Спустя полторы недели разрешается мыться в душе, но вода должна быть теплой. Горячие ванны, посещение бани или сауны – под запретом из-за риска расширения сосудов. Медикаментозная поддержка после операции включает назначение антикоагулянтов, антибактериальной терапии и нестероидных противовоспалительных средств. Дальнейший образ жизни должен минимизировать нагрузку на больную конечность: необходимо сменить работу, если она связана с подъемом тяжестей. Если профессиональная деятельность требует длительного нахождения на ногах или сидения, во избежание рецидива варикозной патологии придется изменять положение тела каждые 30–40 минут. Возвращаться к высоким каблукам не рекомендуется.

Осложнения

Вмешательство является довольно травматичным (особенно при выполнении по классической методике), поэтому после него могут наблюдаться:

• кровотечения;
• гематомы;
• лимфоцеле;
• пигментация кожи;
• лимфостаз;
• нарушение чувствительности конечности;
• тромбоз глубоких вен;
• тромбоэмболические осложнения;
• рецидив варикозной патологии.

Кратковременный подъем температуры в 1–2-е сутки после флебэктомии развивается в результате операционного стресса и осложнением не считается. Не являются осложнениями и отдельные экхимозы.

СУЩЕСТВУЮТ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА!