Веносечение по Троянову

Веносечение (рассечение вены) по Троянову, называемое кроссэктомией – это оперативное вмешательство, при котором проток v.saphena magna – большой подкожной вены – перекрывается в месте его соединения с феморальной веной. Вторым действием операции обычно является удаление ветвей подкожного сосуда через отдельный разрез. Выполняется операция как экстренная мера – только по строгим показаниям. Основной ее целью является профилактирование закупорки легочной артерии эмболом, образованным из тромба. Последний может появиться при попадании тромба в глубокие феморальные вены и дальше «путешествовать» вверх (к сердцу) по венозной системе. Для лечения не осложненной варикозной болезни вмешательство уже не используется ввиду его плохого косметического эффекта.

Показания

Изолированное веносечение по Троянову выполняется только при:

• гнойном (септическом) тромбофлебите;
• воспалении и распространяющемся в сторону туловища тромбозе v.saphena magna в ее верхней или средней трети;
• тромбировании v.saphena magna на всем ее протяжении;
• тромбофлебите, резистентном к антикоагулянтной и антиагрегантной терапии;
• рецидивирующем тромбофлебите вне зависимости от расположения и объема тромба.

Вмешательство возможно только в том случае, если тромбоз не распространился выше подкожной системы вен. Наличие показаний определяется по данным ультразвукового исследования с допплерографией вен нижних конечностей, так как симптомы перечисленных заболеваний сходны между собой. Это боль, цианоз кожи одной нижней конечности с багровым оттенком, увеличение ноги в размерах вследствие отека.

Задачи вмешательства

Веносечение по Троянову является жизнеспасающим вмешательством, которое должно проводиться не позднее 2 суток после развития тромбоза. Оно предупреждает такие осложнения, как:

• закупорка тромбоэмболом одной из ветвей легочного ствола;
• эмбологенные нарушения других локализаций;
• стрептококковый лимфангиит;
• лимфостаз нижней конечности;
• трофические нарушения нижней конечности.

Подготовка

Перед вмешательством оценивается общее состояние больного, после чего в экстренном порядке выполняются:

• УЗДГ вен нижних конечностей;
• ЭКГ;
• коагулограмма;
• гемограмма с обязательной калькуляцией тромбоцитов;
• анализ по Ли-Уайту.

Перед операцией нельзя принимать воду в течение 4 часов или больше, а пищу – 6 часов или больше. Если это невозможно, желудок больного промывается, в него вводится цитрат натрия, а внутривенно или внутримышечно вводятся противорвотные средства.

Техника выполнения

В основном, веносечение проводится после проводниковой, реже – местной или эпидуральной анестезии. Лишь в некоторых случаях требуется общий наркоз. Положение на операционном столе – с опущенным ножным концом. Вмешательство может быть проведено из трех разрезов:

1. пахового – над скоплением сосудов и нервов бедра;
2. надпаховый – выше предыдущего;
3. косопродольный (по Червякову).

Первым этапом обнажается проксимальная часть v.saphena magna, а при наличии тромбоза выше соединения подкожной и феморальной вены – и последний сосуд. Все манипуляции на венах и паравазальных тканях выполняют аккуратно, чтобы не «выдавить» тромб в систему глубоких вен. Далее хирург перевязывает вены пучка Дельбе, а большую вену подкожного слоя берет на лигатуры и вскрывает ее просвет. Выполнив эту манипуляцию, он ослабляет турникеты так, чтобы ретро - и антеградным током из сосуда были вымыты все тромбы. После проверки отсутствия тромбов центральный и периферический концы венозного сосуда перевязываются лигатурами. Его пересекают между нитями так, чтобы культя большой подкожной вены получилась небольшой длины. Заканчивается этот этап вмешательства дренированием раны и наложением швов. Далее, при необходимости, выполняется второй этап: из другого разреза на коже бедра удаляются варикозно измененные притоки v.saphenae и перевязываются вены-перфоранты. По окончании операции конечность туго бинтуют. Зачастую вмешательство выполняется в составе других флебологических операций: это, в основном, случаи, когда сброс крови происходит из глубоких вен в подкожные – против тока крови. Тогда кроссэктомия дополняется операцией по Бэбкоку, электрокоагуляцией, криодеструкцией или введением склерозанта в ствол v.saphenae magnae.

Реабилитационный период

После операции пациенту очень важно начинать вставать и двигать конечностью как можно раньше. При этом на обе ноги обязательно надевается компрессионный трикотаж с нужным уровнем компрессии. Его нужно носить круглосуточно, на протяжении 30-40 дней. По истечении этого срока трикотаж можно будет снимать на ночь. Общую длительность ношения компрессионного белья определяет оперировавший сосудистый хирург. В послеоперационном периоде обязательно назначаются антикоагулянты, антибактериальную терапию и обезболивающие средства. Швы снимаются на 6-7 сутки. Необходимым условием успешного восстановления и профилактики рецидива тромбоза является обязательная двигательная активность: пешие прогулки, терренкур, ЛФК. Программу двигательной реабилитации составляет врач.

Осложнения

Данная операция, хоть и выполняется экстренно, редко вызывает осложнения. В основном, это нарушения со стороны местных тканей в области вмешательства:

• послеоперационные гематомы;
• лимфорея (истечение лимфы из послеоперационной раны);
• лимфоцеле (скопление лимфы под ушитой кожей).

Противопоказания

Экстренное веносечение по Троянову абсолютно противопоказано при:

• тяжелом состоянии пациента;
• распространении тромбоза на глубокие вены;
• выраженном атеросклерозе сосудов нижней конечности.
• Относительными противопоказаниями являются:
• воспалительные процессы на коже в местах предполагаемого разреза;
• заболевания нижних конечностей, препятствующие ранней активизации пациента.

Практически во всех этих случаях в качестве альтернативы будет проводиться консервативное лечение: терапия большими дозами нефракционированного гепарина под контролем времени свертывания крови.

СУЩЕСТВУЮТ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА!