Комбинированная венэктомия

Комбинированная венэктомия применяется как наиболее эффективный вариант терапии варикозной болезни, в том числе:

• при ее значительной распространенности;
• при патологиях микроциркуляции;
• хронической венозной недостаточности.

К комбинированной венэктомии прибегают обычно на 2–3 стадиях варикозной патологии. Вмешательство применяют также для лечения иных венозных патологий, локализованных на нижних конечностях: острого тромбофлебита, посттромбофлебитического синдрома (в том числе его индуративной формы), венозных мальформаций.

До непосредственного вмешательства нужно предпринять меры, уменьшающие степень флебэктазии:

• ношение компрессионных чулок;
• прием венотоников;
• физиотерапевтические методы воздействия на венозную стенку.

Такое комбинированное воздействие должно длиться не меньше месяца. В течение этого времени пациенту следует уменьшить длительность стояния на ногах, женщинам необходимо отказаться от ношения обуви на каблуке более 5 см высотой. За 7–10 суток до назначенной даты вмешательства пациент проходит стандартные диагностические процедуры: гемо- и коагулограмму, RW, ЭКГ, флюорографию, анализы на групповую и резус-принадлежность крови. Заключает обследование терапевт, который делает вывод о возможности предстоящего вмешательства. Если препятствий для комбинированной венэктомии не выявлено, следует госпитализация в хирургическое отделение или клинику сосудистой хирургии.
До вмешательства необходимо воздержаться от энтерального питания и употребления жидкости в течение 10 часов. Накануне вечером пациенту нужно принять душ, удалить растительность в области паха и конечности. Необходимость предварительного очистительного орошения кишечника рассматривается индивидуально.
В день вмешательства пациенту выполняют УЗДГ, по данным которого хирург маркирует ветви пораженных вен. После этого человек направляется в операционную. С собой ему нужно взять компрессионный трикотаж. Он будет надет сразу по окончании вмешательства.

В современных условиях венэктомия проводится под эпидуральной анестезией с добавлением внутривенных анксиолитиков для купирования тревожного эмоционального компонента. Вмешательство состоит из ряда последовательных этапов:

1. Веносечение по Троянову, в ходе которого производится сепарация подкожных вен от глубокой венозной системы. Доступ – в паховой области или поплитеальной зоне.

Альтернатива кроссэктомии – чрескожное пересечение подкожной вены лазерным излучением или высокочастотными электротоками.

1. Стриппинг – удаление основных крупных эктазированных притоков пересеченной вены. Это можно сделать различными методами:

• с помощью зонда Бэбкока, обладающего режущей поверхностью. Он вводится в отдельные, маркированные заранее разрезы на конечности, соответствующие дистальным концам эктазированных вен. Сосуды «надеваются» на зонд и вынимаются через кожный разрез;
• при помощи не режущего зонда, который вводится в вену и фиксируется к ней. Вытягивание зонда сопровождается выворачиванием сосуда наизнанку и выведением его в операционную рану. Это менее травматичный метод стриппинга, называемый «коротким». С его помощью вена удаляется лишь до голени. Ниже поплитеальной зоны вены остаются интактными;
• PIN-стриппингом – еще менее инвазивным зондовым выведением вены. Выполняется через основной разрез, дополнительно делается только прокол для тракции вены, предварительно перевязанной в области основного разреза;
• методом криостриппинга, не требующим подшивания зонда к вене или дополнительных разрезов. Вена примерзает к особому зонду и извлекается. Параллельно низкая температура суживает перфоранты, в результате уменьшается выраженность кровотечения и вероятность развития гематом.

1. Перевязка и удаление перфорантных вен. Чаще всего выполняется эндоскопически.
2. Минифлебэктомия – удаление отдельных варикозных узлов из проколов при помощи специального зажима. Данный этап операции является опциональным, он только позволяет улучшить внешний вид конечности.

Комбинированная венэктомия противопоказана при:

• декомпенсации хронических патологий, особенно кардиальной недостаточности;
• атеросклерозе нижних конечностей;
• злокачественной артериальной гипертензии;
• закупорке феморальных вен тромбом;
• невозможности активизации больного на этапе реабилитации;
• отсутствии возможности полноценной компрессионной терапии в послеоперационном периоде.

Комбинированная венэктомия является плановым вмешательством, поэтому ее нужно отсрочить при развитии беременности, кожных заболеваний в области нижней конечности, на время лактации или до выздоровления от острого инфекционного заболевания. Если же эластическая компрессия может быть затруднена ввиду 3–4 степени ожирения, для проведения операции больному необходимо похудеть.

В течение нескольких следующих за вмешательством суток в области оперированной конечности отмечается болевой синдром. Его купирование обязательно во избежание связанных с этим иммобилизации и респираторных осложнений. Уже через несколько часов после того, как к конечностям вернется чувствительность и возможность движений, нужно начинать ими шевелить в голеностопном и коленном суставах. Вставать можно уже на следующий день после вмешательства, но только в компрессионных чулках. Их необходимо носить, не снимая даже на время сна, в течение 1,5 месяцев, после чего еще в течение не менее 3 месяцев надевать только в дневное время. Швы снимают на 9-е сутки. Затем после проведения контрольного УЗДГ возможна выписка из стационара.
В первую неделю ходьба обязательна, физические нагрузки ограничены. После этого обязательны массаж оперированной конечности и ЛФК. Упражнения выполняются только в компрессионных чулках. Послеоперационная диета – без ограничений. Спустя полторы недели разрешается мыться в душе, но вода должна быть теплой. Горячие ванны, посещение бани или сауны – под запретом из-за риска расширения сосудов. Медикаментозная поддержка после операции включает назначение антикоагулянтов, антибактериальной терапии и нестероидных противовоспалительных средств. Дальнейший образ жизни должен минимизировать нагрузку на больную конечность: необходимо сменить работу, если она связана с подъемом тяжестей. Если профессиональная деятельность требует длительного нахождения на ногах или сидения, во избежание рецидива варикозной патологии придется изменять положение тела каждые 30–40 минут. Возвращаться к высоким каблукам не рекомендуется.

Вмешательство является довольно травматичным (особенно при выполнении по классической методике), поэтому после него могут наблюдаться:

• кровотечения;
• гематомы;
• лимфоцеле;
• пигментация кожи;
• лимфостаз;
• нарушение чувствительности конечности;
• тромбоз глубоких вен;
• тромбоэмболические осложнения;
• рецидив варикозной патологии.

Кратковременный подъем температуры в 1–2-е сутки после флебэктомии развивается в результате операционного стресса и осложнением не считается. Не являются осложнениями и отдельные экхимозы.