Повреждения селезёнки

В принципе, любой вид внешнего физического воздействия, направленного в область селезенки, способен привести к травматизации данного органа. Повреждения селезенки нередко встречаются у пострадавших вследствие автомобильных аварий. Падение с велосипеда может причинить травму селезенки при ударе участка левого подреберья о велосипедный руль. Зафиксированы случаи селезеночных травм среди сноубордистов. Повреждения были вызваны столкновением живота с собственным локтем спортсменов во время падения ^[1]. Очень редко (частота от 0.00005 до 0.017%) повреждения селезенки могут случайно наноситься во время проведения колоноскопии. У пациентов, пострадавших после этой колопроктологической процедуры, наиболее часто выявлялись такие травмы, как рваные раны, разрывы и гематомы ^[2]. К факторам, ассоциирующимся с подобными повреждениями, принадлежат трудности при интубации, перекручивание аппарата (колоноскопа), наличие спаек между толстой кишкой и селезенкой, а также большого полипа на селезеночном изгибе ^[3]. Селезенка в определенной степени защищена от травмирующих воздействий ребрами, что отчасти снижает риск ее повреждения. Предрасполагающими факторами, которые способствуют травмированию органа, являются: низкая подвижность (у одних лиц селезенка достаточно мобильна, у других – практически неподвижна), патологическое увеличение размеров селезенки (спленомегалия), а также недостаточная прочность капсулы (соединительнотканной оболочки).

• контузия органа – разрыв паренхимы (точнее пульпы) с сохранением целостности капсулы;
• травма капсулы селезенки без значительного повреждения пульпы;
• одномоментный разрыв – единовременное повреждение капсулы и пульпы;
• двухмоментный разрыв – разрыв капсулы происходит через некоторое время после разрыва пульпы;
• ложный двухмоментный/трехмоментный разрыв – повреждение капсулы и пульпы с самостоятельной тампонадой (кровяной сгусток запечатывает границы разрыва) и поздним кровотечением.

Клиническая картина повреждений селезенки разнообразна и варьируется зависимо от тяжести травмы, сопутствующих травм, времени, истекшего с момента инцидента. Большая часть пациентов с незначительной травмой жалуются на увеличенную чувствительность в области верхней левой части (квадранте) живота. Боль может иррадиировать в левое плечо.
Возможны нетипичные проявления таких повреждений. К примеру, в Пакистане был зафиксирован случай селезеночной травмы у молодого мужчины, у которого наблюдались симптомы (затруднительное дыхание) только в положении лежа на спине ^[4].
Основной проблемой при любом повреждении органа является внутреннее кровотечение. Оно, как правило, возникает непосредственно после травмы или на протяжении нескольких часов либо суток. В редких ситуациях кровотечение может возникнуть в течение около месяца после повреждения. В случае появления свободной крови внутри брюшины, у пациентов начинают развиваться устойчивые боли в участке живота, а также сильная чувствительность. При кровотечении внутрь брюшной полости (более 1 л крови) возникают симптомы, характерные для острой кровопотери: бледность, учащенный пульс, холодный липкий пот, низкое кровяное давление, слабость, тошнота, рвота, головокружение и др. Большие повреждения селезенки вызывают обширные внутренние кровотечения и геморрагический шок.

Для диагностики травм селезенки могут проводиться:

• компьютерная томография;
• ультразвуковое исследование;
• ангиография;
• лапароцентез;
• лапароскопия.

Компьютерная томография является весьма надежной методикой оценки селезеночной травмы. Она позволяет выявить околоселезеночные сгустки внутри брюшной полости и отличить их от лизированной (разрушившейся) крови. Эти сгустки являются чувствительным и специфическим признаком повреждений селезенки, даже если визуализация не показывает видимой травмы органа ^[5]. В отношении менее стабильных лиц применяется УЗ-диагностика. Лапароцентез или лапароскопия могут осуществляться с целью диагностирования пациентов с особенно тяжелым кровотечением.

Традиционной методикой лечения повреждений селезенки (при травмах любой тяжести) считается проведение спленэктомии, т.е. хирургического удаления органа с целью остановки кровотечения. Однако с начала 1970-х годов в медицинской практике начала применяться консервативная терапия подобных травм в отношении гемодинамически стабильных пациентов ^[6]. Сейчас, если это представляется возможным, спленэктомия не проводится, чтобы предотвратить возникновение постоянной восприимчивости к бактериальным инфекциям (селезенка выполняет, в частности иммунную функцию – продуцирует антитела). Небольшие травмы органа у стабильных пациентов лечатся в условиях стационарного наблюдения без проведения оперативного вмешательства, иногда им делается переливание крови. В некоторых случаях орган может быть восстановлен хирургическим путем. Спленэктомия же показана при отрывах ножки органа, обширных разрывах, исключающих нормальную работу селезенки в будущем, обширных кровоточащих рваных и сквозных ранах, невозможности ушивания раны и пр.
Еще один метод терапии повреждений селезенки – малоинвазивная эмболизация (закупорка) сосудов для устранения кровотечения. Однако риск возникновения осложнений после эмболизации является довольно высоким как у взрослых, так и у детей. Наиболее часто встречаются инфаркт селезенки, кровотечения, артериовенозные фистулы, разрыв органа и абсцессы ^[7].

1. ↑ Arisawa F. et al. Snowboarding splenic injury: four case reports. Injury. 2002 Mar;33(2):173-7.
2. ↑ Ha JF, Minchin D. Splenic injury in colonoscopy: a review. Int J Surg. 2009 Oct;7(5):424-7.
3. ↑ Shankar S., Rowe S. Splenic Injury After Colonoscopy: Case Report and Review of Literature. Ochsner J. 2011 Fall; 11(3): 276–281.
4. ↑ Shamim SM. Splenic injury after blunt abdominal trauma: an unusual presentation. J Emerg Med. 2011 Nov;41(5):489-91.
5. ↑ Federle MP et al. Splenic trauma: evaluation with CT. Radiology. 1987 Jan;162(1 Pt 1):69-71.
6. ↑ Beuran M. et al. Non-operative management of splenic trauma. J Med Life. 2012 Feb 22; 5(1): 47–58.
7. ↑ Подкаменев, В. В. Неоперативное лечение повреждений селезенки у детей: риск отсроченных осложнений / В. В. Подкаменев, А. В. Подкаменев // Детская хирургия. - 2014. - Том 18, N 4. - С. 38-42.