Холецистэктомия

Около 600 000 пациентам ежегодно выполняют холецистэктомию в Соединенных Штатах. Итальянские исследования показали, что порядка 100 000 человек проводят холецистэктомию в Италии каждый год. Частота осложнений 1–12 процентов определяется как значительная, с учетом доброкачественности заболевания. Холецистэктомия была наиболее распространенным хирургическим вмешательством в США в 2012 году.

Острый, хронический или бескаменный холецистит (воспаление желчных протоков, не вызванное присутствием желчных камней), повторные эпизоды желчной колики, дискинезии желчевыводящих путей, желчнокаменный панкреатит, а иногда и холангит являются показаниями для операции. Чаще всего холецистэктомию выполняют для лечения желчекаменной болезни и/или холецистита. Различной формы и размеров камни формируются из твердых компонентов желчи. Наличие камней вызывает приступы мучительной боли в животе с иррадиацией в плечо. Вследствие закупорки протоков развивается острое воспаление – холецистит, основная симптоматика которого – боль, тошнота, рвота. Хирургическое удаление желчного пузыря показано при неэффективности консервативной терапии.

Лапароскопическая процедура требует общей анестезии, длительность операции сопоставима с таковой при открытой холецистэктомии. Но, как правило, при лапароскопическом вмешательстве пациент испытывает менее интенсивные послеоперационные боли, а восстановительный период более короткий. Лапароскопическая холецистэктомия не показана, когда желчный пузырь настолько воспален, что может последовать разрыв, когда имеются спайки после абдоминальных операций, перенесенных ранее, при беременности.

Лапароскопическая холецистэктомия предусматривает введение длинной узкой цилиндрической трубки с камерой на конце через разрез в брюшной полости ~1 см, что позволяет визуализировать внутренние органы и проецировать их изображение на видеомонитор. Три небольшие разреза позволяют вводить в брюшную полость хирургические инструменты. В ходе операции может быть использован лазер как для разреза, так и для прижигания тканей и остановки кровотечения. Такая операция называется лазерной лапароскопической холецистэктомией.

Преимущества лапароскопической методики:

• использование эндоскопической техники не оставляет неприглядных рубцов;
• на теле пациента остаются только четыре (или меньше) небольших прокола, что снижает риск развития раневых осложнений (инфекционного заражения, кровотечения);
• снижаются риски других осложнений (пневмонии, тромбофлебита, задержки мочи, паралитической непроходимости кишечника);
• процедура позволяет избежать использования парентерального обезболивания;
• пациентам не требуется долгое пребывание в стационаре;
• возвращение к обычной деятельности (включая работу) происходит в более короткие сроки.

Предоперационная подготовка схожа с таковой при любой другой операции на брюшной полости. В послеоперационном периоде пациент стабилизируется во время краткого пребывания в реанимации, а затем транспортируется в палату хирургического отделения под наблюдение лечащего врача. Разрешен прием жидкости (исключение – газированные напитки). Если пациент хорошо переносит жидкость, допустима обычная диета. Прием пероральных анальгетиков показан с того момента, когда пациент может принимать жидкость. Парентеральные наркотические препараты, которые могут вызвать сонливость, снижение перистальтики кишечника и/или рвоту, назначают, когда пациент продолжает чувствовать боль после приема обезболивающего средства per os. Пациенты, как правило, полностью просыпаются и могут вставать через 3–4 часа после операции. Врачи настаивают на раннем подъеме с кровати, так как он ускоряет выздоровление.

Открытую холецистэктомию осуществляют при определенных обстоятельствах: тяжелые системные заболевания, непереносимость пневмоперитонеума. При обычной или открытой холецистэктомии желчный пузырь удаляют через хирургический разрез (~10–15 см) в правой части живота, непосредственно под ребрами. Во время операции в желчные протоки иногда вводят краситель. Оставляют дренаж, чтобы предотвратить накопление жидкости.

Послеоперационный уход после открытой холецистэктомии

Послеоперационный уход за больным, перенесшим открытую холецистэктомию, включает мониторинг артериального давления, дыхания, пульса, температуры. Требуется наблюдение за дренажными трубками, вставленными во время операции. Некоторые дренажи разработаны таким образом, что желчь и серозная жидкость стекают непосредственно на перевязочные материалы. Другие дренажные трубки (Т-образные или Y-образные) прикрепляют к мочеприемнику, в котором поступление жидкости можно периодически контролировать. В любом случае перевязочные материалы на раневой поверхности часто проверяют на наличие признаков кровотечения или других отклонений в характере и количестве дренажа. При обильном отходе жидкости требуется чаще менять перевязочные материалы, чтобы избежать раздражения кожи вокруг разреза.

При уходе за больными с Т-образной или Y-образной трубкой следует учитывать три основные потенциальные проблемы: инфекцию, обструкцию, смещение трубки. Мониторинг включает наблюдение за температурой тела, осмотр места введения трубки (покраснение, отек), отслеживание гноя в жидкости. Необходимо также следить за цветом кожи пациента и прислушиваться к жалобам на боли. Тошнота, рвота, темная моча указывают на обструкцию общего желчного протока. Количество жидкости, выходящей из дренажной трубки, измеряют и записывают каждые восемь часов. Заметное снижение объема может означать, что трубка сместилась.

Хирургические вмешательства по поводу рака желчного пузыря, в который вовлечены соседние органы, окружающие ткани (печень и регионарные лимфатические узлы), называется расширенной холецистэктомией

Потенциальные риски, связанные с открытой холецистэктомией, включают:

• проблемы с дыханием;
• раневые инфекции;
• возникновение абсцесса;
• образование инцизионной грыжи.

Возможные осложнения лапароскопической холецистэктомии – случайный прокол кишечника или мочевого пузыря, неконтролируемое кровотечение. Неполная реабсорбция газообразного диоксида углерода может раздражать органы дыхании и вызвать респираторный дистресс-синдром.

Рецидив заболеваний желчных путей наблюдают у 5–8 процентов всех больных с постхолецистэктомическим синдромом. Симптомы могут появиться практически сразу после операции или значительно позже. Они свидетельствуют о наличии остаточных камней, которые не удалили во время операции, вновь образованных камнях в желчном пузыре или стриктуре общего желчного протока. Инфекции и злокачественные опухоли также могут проявляться симптомами постхолецистэктомического синдрома (PCS). На больных женского пола в возрасте 40–49 лет приходится порядка 80 процентов случаев PCS от общего числа пациентов.